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為什么說麥凱恩的醫(yī)療保健方案最好,？
 插圖：THOMAS POROSTOCKY ????作者：Shawn Tully ????在總統(tǒng)候選人中,，他的方案是唯一有可能控制醫(yī)療成本的,，其觀點多少還帶點自由市場的理性 ????美國同胞們，選擇你自己的革命方式吧,。無論用哪種方式,，我們都會有一個新的醫(yī)療保健制度。舊制度顯然已經(jīng)崩潰,。美國如今有 4,700 萬人沒有醫(yī)療保險,，這方面的開支已經(jīng)失控。衛(wèi)生與公眾服務(wù)部預(yù)計,，如果任其發(fā)展下去,，醫(yī)療開支到 2017 年幾乎會翻一倍，達(dá)到 4.3 萬億美元,，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的五分之一,，而現(xiàn)在是 16%。 ????由于危機變得如此嚴(yán)重,，這項制度改革已經(jīng)不再是黨派之爭的問題了,。人人都明白，必須改變一些東西,，而且要快,。在今年的總統(tǒng)競選中，兩黨都提出了重大的改革方案,，以便從整體上改變美國醫(yī)療保健制度的實施和支付方式,。民主黨人和共和黨人都接受了同樣的目標(biāo)：約翰?麥凱恩（John McCain）、貝拉克?奧巴馬（Barack Obama）和希拉里?克林頓（Hillary Clinton）都提出方案,，要讓醫(yī)療保健在美國人人都負(fù)擔(dān)得起,，制止醫(yī)療成本災(zāi)難性地節(jié)節(jié)攀升。兩黨也都希望建立一個大大減少雇主對醫(yī)療福利所承受負(fù)擔(dān)的制度,。當(dāng)然,，彼此的區(qū)別在于每位候選人為實現(xiàn)這些值得贊賞的目標(biāo)所采取的方法。從實質(zhì)上看,，麥凱恩的設(shè)想是創(chuàng)建一種全國性保險市場,，把更多的決策權(quán)交到消費者手里；民主黨人則意在設(shè)立一個類似醫(yī)療保健體制的超級聯(lián)邦項目,。 ????時至今日,，媒體和公眾沒怎么注意雙方針鋒相對的觀點中的含義。這個問題十分復(fù)雜,，最激進(jìn)的改革內(nèi)容都深藏在充滿術(shù)語的立場聲明中,。不過，對這些方案進(jìn)行分析是值得的,，因為這個問題對美國的經(jīng)濟(jì)前景至關(guān)重要,，而麥凱恩和民主黨人之間的分歧又十分之大,。 ????誰的方案最好？雙方都有重大的缺陷,，但總的來看,，麥凱恩的更好些。 ????麥凱恩的主要觀點是,，如果由雇主提供醫(yī)療保險,，雇員享受的減稅待遇就應(yīng)取消。這聽起來可能很正常,，但實際上令人感到震驚,。這種做法可以追溯到第二次世界大戰(zhàn)，當(dāng)時的聯(lián)邦政府對工資實行控制,，但允許公司用免稅的醫(yī)療福利而不是用工資來吸引工人,。這項法律在很大程度上形成了我們目前普遍享受的、由公司提供的各種噩夢般的醫(yī)療福利,。雇員及其所在的工會要求得到越來越高的福利待遇,，雇主們都照辦了，因為他們能夠為雇員購買的醫(yī)療保險遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過工人靠自己的稅后所得購買的福利,。但是,，由于企業(yè)購買保險的開支急劇增加，超過了以往任何時候,，美國人為此付出了沉重的代價：放棄了工資增長,。 ????麥凱恩建議我們放棄以上所有做法。比如說,，你的年收入是 10 萬美元，你所在的公司還向你提供 9,000 美元左右的家庭補貼,，使之達(dá)到大約 1.2 萬美元的平均水平,。如今，你只是按照 10 萬美元的收入納稅,。根據(jù)麥凱恩的方案,，你還得為上述 9,000 美元納稅。這可能意味,，單單聯(lián)邦賦稅就要多交 3,000 美元左右,。為了彌補這部分多交的稅，麥凱恩打算向每人提供 2,500 美元,、每個家庭 5,000 美元的聯(lián)邦賦稅減免,，意味每個家庭可以少交 5,000 美元的稅，這可不是個小數(shù)目,。 ????令人關(guān)注的是,，雇主用給雇員的 9,000 美元購買的醫(yī)療保險,，不會再超過工人自己花錢購買的福利。因此,，企業(yè)購買醫(yī)療福利的理由便不復(fù)存在了,。雇主把球踢給雇員，還有另一個強烈的理由：由于工資以每年 3% 左右的速率增長,，他們的醫(yī)療保健成本則會以 3 倍于這個速度增加,。“我估計大多數(shù)公司會在今后 3 至 4 年里停止購買醫(yī)療保險,?！睘槠髽I(yè)福利經(jīng)理提供咨詢的羅伯特?拉澤夫斯基（Robert Laszewski）說。于是,，現(xiàn)在向你提供 9,000 美元福利的雇主,，以后每年會直接把這額外的 9,000 美元打到你的工資單里。（為什么,？因為在競爭激烈的勞動市場里,，公司將不得不把這筆現(xiàn)金付給雇員，否則后者就有可能離開公司,。）這樣一來,，你就會在稅后拿到 6,000 美元，外加 5,000 美元的家庭補助,，用以購買醫(yī)療保險,。這就是雇員可以專門用于醫(yī)療保健的新增加的 1.1 萬元現(xiàn)款。 ????那么,，他們會買什么樣的保險呢,？享受企業(yè)福利計劃的雇員（及其家人）─大約有 1.5 億人─很可能紛紛購買高自負(fù)額、低保費的保險計劃,，并且把節(jié)省下來的錢用來支付需要付現(xiàn)錢的日常醫(yī)療開支,。他們會把這些高自負(fù)額的保單與醫(yī)療儲蓄賬戶（Health Savings Accounts）掛鉤，這種儲蓄允許家庭每年最多存入 5,800 美元（稅前）用于醫(yī)療開支,。這些計劃的成本約為 1 萬美元左右,。從通常為 1.2 萬美元的企業(yè)福利計劃中拿出這筆存款，并不算多,，但這只是個開始,。鑒于已有 400 多萬美國人擁有了醫(yī)療儲蓄賬戶，麥凱恩的方案將使可轉(zhuǎn)移的高自負(fù)額計劃成為新一代醫(yī)療保健消費者的首選,。 ????除了取消由雇主承擔(dān)醫(yī)療保險的慣例外,，麥凱恩的方案還具有另一個不錯的特點：允許消費者根據(jù)自己的年齡來選擇合適的保險計劃。比如,，你如果年輕,、健康,，你很可能想買最便宜的保險。如果你已經(jīng) 45 歲,，有 4 個靠你養(yǎng)活的家人,，你也許會要保費高一些、賠付額也高的計劃,。包括紐約,、加利福尼亞和得克薩斯在內(nèi)的 9 個州已經(jīng)規(guī)定的受保范圍多達(dá) 50 項─從體外授精、精神疾病到處方藥品,。這些要求增加了保險成本,，成為年輕人放棄保險的一個主要原因。根據(jù)麥凱恩的方案,，任何一個州的保險公司都有權(quán)提供各種各樣不同的自負(fù)額,、共同負(fù)擔(dān)額和賠償額的計劃。美國聯(lián)合保?。║nitedHealthcare）和藍(lán)十字 / 藍(lán)盾（Blue Cross/Blue Shield）保險計劃已經(jīng)在向包括中年和退休人員在內(nèi)的各種人群提供量身定制的保險組合,。 ????麥凱恩方案中存在的問題─而且是個巨大的問題─是，他朝完全放任自流的方向走得太遠(yuǎn)了,，有可能把窮人和病人甩到一旁,。請聽其中的道理：也許他最激進(jìn)的建議是，允許同一種保險產(chǎn)品在其他州銷售,。這似乎有道理,，而且也許確實有道理：只要看一下跨州銀行業(yè)務(wù)對金融服務(wù)產(chǎn)品定價和選擇產(chǎn)生的影響就行了?？墒窃卺t(yī)療保健方面,，這樣會帶來巨大的波動，連最積極的自由市場派都會害怕,。許多州都有某種形式的,、保險專家所說的“整體費率”（community rating）。純整體費率是指,，保險公司必須向所有的顧客收取相同的保費，無論他們是 25 歲還是 55 歲,、患有癌癥還是典型的健康人,。麥凱恩拿整體費率開刀，自有其充分的理由,，因為它迫使年輕和健康人群交付比他們實際開支高出許多的保費,，以此來補貼老年人和病人。這種做法和強制性福利一樣,，已經(jīng)導(dǎo)致數(shù)以百萬計 20 多歲的美國人放棄了醫(yī)療保險,。 ????但是,，根據(jù)麥凱恩的方案，不設(shè)限制的州─如賓夕法尼亞─可能會向 25 歲的人銷售每年約 1,200 美元的保單,，只有紐約州保費的三分之一,。于是，紐約州的年輕人就會放棄他們的保險計劃,，轉(zhuǎn)向賓州的保險公司,，從而迫使紐約州的保險公司提高 50 多歲或年過 60 歲的人的保費，因為這些人需要賠付額高的整體費率計劃,，以覆蓋盡可能多的保險項目─但是,，他們不再受益于年輕人交付的超額保費。更糟糕的是,，患有癌癥,、糖尿病或其他投保前已有疾病的人還會發(fā)現(xiàn)，他們的保險費將成倍地增加,。 ????好在麥凱恩也提出了針對相對年輕,、買不起保險的低收入美國人的方案?！拔覀儠鶕?jù)收入狀況來提高退稅額度,，使貧困家庭能夠購買保險?！丙渼P恩的政策部主任道格拉斯?霍爾茨－埃金（Douglas Holtz-Eakin）說,。不過，麥凱恩非常欠缺一份針對 50 多歲,、沒有公司保險的人和投保前已患有疾病的美國人的方案,，如果允許跨州銷售保單，這些人會被無情地拒之門外,?！盀榱耸蛊浞桨傅靡詫嵤渼P恩必須告訴我們,，他將如何安排老年人和病人,。”麻省理工學(xué)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬恩?格魯伯（Jon Gruber）說,?！叭绻驼w費率的情況一樣，麥凱恩不想利用健康人群來為投保前已患有疾病的人埋單,，他就得向納稅人征稅,。這意味他的方案將需要巨額補貼，而他對此只字未提?！?/p> ????現(xiàn)在看看民主黨人這邊,。他們的方案是由雇主選擇“掏錢還是參與”。大公司可以選擇為工人提供醫(yī)療福利,，也可以選擇放棄,。它們?nèi)绻x擇后者，就得繳付強制性工資稅,，以支持一種由政府管理的新制度,。這一制度將由兩部分組成：一個類似醫(yī)療保健制度的公共項目和一份類似于目前美國政府雇員享受的優(yōu)厚福利待遇的個人選擇菜單。自由職業(yè)者或沒有保險的人可以直接選擇其中一項,。低收入美國人則可得到聯(lián)邦補助來購買保單,。 ????這個制度實施起來，很快會使享受由政府埋單的醫(yī)療保險的美國人數(shù)量大增,。別忘了,，醫(yī)療保健成本的增加比工資增長的速度要快得多，因此公司都會十分積極地向政府納稅,，以卸掉賬面上迅速增大的負(fù)擔(dān),。同樣有可能的是，這個政府方案提供的待遇勝過許多─也許是大多數(shù)─公司的待遇,。說白了,，民主黨人就是要求按照聯(lián)邦政府雇員的醫(yī)保待遇來制定優(yōu)厚的福利標(biāo)準(zhǔn)。這些醫(yī)保方案的自負(fù)額僅為 300 美元,，投保項目包括處方藥,、精神疾病和“脊椎推拿”（即脊椎按摩服務(wù)），以及一系列其他內(nèi)容,。這樣一來,，這個聯(lián)邦計劃由于可能增加大量由各種醫(yī)療專科的游說者推薦的新保險項目,，很快就會導(dǎo)致許多公司放棄雇主投保計劃,。 ????標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險不僅是一個壞點子（因為它會大幅增加納稅人的負(fù)擔(dān)），而且使美國人幾乎無法買到根據(jù)自己的需求而設(shè)計的保險,。假如你是 25 歲人群中的一員,，你很可能不想花錢去買包括早老性癡呆等老年疾病的全面保險計劃，而去買低保費,、高自負(fù)額的計劃,，從中省下一部分錢?？墒牵裰鼽h人的方案要求所有品種的保險產(chǎn)品都“在精算方面相當(dāng)于”（希拉里的措辭）聯(lián)邦雇員的方案─也就是說，等同于優(yōu)厚的最低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險計劃,?！坝辛诉@項規(guī)定，你就會放棄高自負(fù)額的計劃,?！备耵敳f?！暗?，人們很難設(shè)計出符合這一要求的產(chǎn)品?！?/p>
 ????民主黨人的方案還有一些別的缺陷,。首先，民主黨人想對從利潤到營銷成本的所有方面全都實行限制,，以加大對保險業(yè)的監(jiān)管力度,。如果保險公司的盈利能力要由聯(lián)邦監(jiān)管部門來決定，它們的定價也將會受其制約,，這樣一來,，它們與公用事業(yè)就沒有什么區(qū)別了。諸位是愿意讓醫(yī)療價格由法令來制定,，還是由全國性的市場競爭來決定呢,？ ????其次，民主黨人的方案使美國醫(yī)療保健制度中的根本問題愈發(fā)嚴(yán)重,，即：誰也沒有積極性去關(guān)心價格問題,。（給你的腳踝做一次核磁共振掃描，醫(yī)院要收多少錢,？誰會去管這事兒,？只要交上 50 美元的共同負(fù)擔(dān)部分就行了，你才不會在乎實際收多少呢?。┤绻⒁粋€龐大的超級醫(yī)療新體系,，轉(zhuǎn)移到第三方供應(yīng)者─主要是聯(lián)邦政府─身上的開支會多出許多，使消費者更加沒有興趣去操心做一次核磁共振掃描─或是其他醫(yī)療服務(wù)─的價格問題,，不管是可做可不做的痦子摘除手術(shù),，還是救命的心臟搭橋手術(shù)?！跋＠?克林頓和奧巴馬的方案會大大增加醫(yī)療保健的總體開支,，但這筆額外開支卻被掩蓋了起來，因為它將轉(zhuǎn)嫁到納稅人身上,?！崩瘴募瘓F(tuán)（Lewin Group）的約翰?謝爾斯（John Sheils）說,。該集團(tuán)是一家為醫(yī)療保健計劃制定統(tǒng)計模型的調(diào)研公司。 ????民主黨人的方案盡管有這么多弊端,，但若從政治角度打分,，它很可能勝過麥凱恩的方案。他們的方案中沒有任何像是要降低福利水平的地方,，而光憑慷慨許愿,，很容易籠絡(luò)人心。 ????但是,，從經(jīng)濟(jì)角度考慮,，麥凱恩的方案高出一籌。它雖然也存在各種問題,，但至少是讓消費者來做主,。這會造成迫使我們對心臟手術(shù)價格進(jìn)行討價還價的情景嗎？不會的,。它會形成這樣的結(jié)果：人們真正把醫(yī)療保健視為稀缺資源,，而不是一種不花錢的權(quán)利；全國性的競爭會使手術(shù)后護(hù)理的價格降低,，消費者也會把注意力和預(yù)算集中到真正與他們的健康密切相關(guān)的開支上,。這是重要的第一步。除非病人得到應(yīng)有的治療,，否則,，醫(yī)療保健的價格將永遠(yuǎn)無法控制；這同樣也是消費者的權(quán)利,。 ????譯者：王恩冕 相關(guān)稿件
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