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插圖：THOMAS POROSTOCKY

????作者：Shawn Tully

????在總統(tǒng)候選人中，他的方案是唯一有可能控制醫(yī)療成本的,，其觀點(diǎn)多少還帶點(diǎn)自由市場的理性

????美國同胞們,，選擇你自己的革命方式吧。無論用哪種方式,，我們都會有一個(gè)新的醫(yī)療保健制度,。舊制度顯然已經(jīng)崩潰。美國如今有 4,700 萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn),，這方面的開支已經(jīng)失控,。衛(wèi)生與公眾服務(wù)部預(yù)計(jì)，如果任其發(fā)展下去,，醫(yī)療開支到 2017 年幾乎會翻一倍,，達(dá)到 4.3 萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的五分之一，而現(xiàn)在是 16%,。

????由于危機(jī)變得如此嚴(yán)重,，這項(xiàng)制度改革已經(jīng)不再是黨派之爭的問題了。人人都明白,，必須改變一些東西,，而且要快。在今年的總統(tǒng)競選中,，兩黨都提出了重大的改革方案,，以便從整體上改變美國醫(yī)療保健制度的實(shí)施和支付方式。民主黨人和共和黨人都接受了同樣的目標(biāo)：約翰?麥凱恩（John McCain）,、貝拉克?奧巴馬（Barack Obama）和希拉里?克林頓（Hillary Clinton）都提出方案,，要讓醫(yī)療保健在美國人人都負(fù)擔(dān)得起，制止醫(yī)療成本災(zāi)難性地節(jié)節(jié)攀升,。兩黨也都希望建立一個(gè)大大減少雇主對醫(yī)療福利所承受負(fù)擔(dān)的制度,。當(dāng)然，彼此的區(qū)別在于每位候選人為實(shí)現(xiàn)這些值得贊賞的目標(biāo)所采取的方法,。從實(shí)質(zhì)上看,，麥凱恩的設(shè)想是創(chuàng)建一種全國性保險(xiǎn)市場，把更多的決策權(quán)交到消費(fèi)者手里,；民主黨人則意在設(shè)立一個(gè)類似醫(yī)療保健體制的超級聯(lián)邦項(xiàng)目,。

????時(shí)至今日，媒體和公眾沒怎么注意雙方針鋒相對的觀點(diǎn)中的含義,。這個(gè)問題十分復(fù)雜,，最激進(jìn)的改革內(nèi)容都深藏在充滿術(shù)語的立場聲明中。不過,，對這些方案進(jìn)行分析是值得的,，因?yàn)檫@個(gè)問題對美國的經(jīng)濟(jì)前景至關(guān)重要，而麥凱恩和民主黨人之間的分歧又十分之大,。

????誰的方案最好,？雙方都有重大的缺陷，但總的來看,，麥凱恩的更好些,。

????麥凱恩的主要觀點(diǎn)是，如果由雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn),，雇員享受的減稅待遇就應(yīng)取消,。這聽起來可能很正常，但實(shí)際上令人感到震驚,。這種做法可以追溯到第二次世界大戰(zhàn),，當(dāng)時(shí)的聯(lián)邦政府對工資實(shí)行控制，但允許公司用免稅的醫(yī)療福利而不是用工資來吸引工人。這項(xiàng)法律在很大程度上形成了我們目前普遍享受的,、由公司提供的各種噩夢般的醫(yī)療福利,。雇員及其所在的工會要求得到越來越高的福利待遇，雇主們都照辦了,，因?yàn)樗麄兡軌驗(yàn)楣蛦T購買的醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過工人靠自己的稅后所得購買的福利,。但是，由于企業(yè)購買保險(xiǎn)的開支急劇增加,，超過了以往任何時(shí)候,，美國人為此付出了沉重的代價(jià)：放棄了工資增長。

????麥凱恩建議我們放棄以上所有做法,。比如說,，你的年收入是 10 萬美元，你所在的公司還向你提供 9,000 美元左右的家庭補(bǔ)貼,，使之達(dá)到大約 1.2 萬美元的平均水平,。如今，你只是按照 10 萬美元的收入納稅,。根據(jù)麥凱恩的方案,，你還得為上述 9,000 美元納稅。這可能意味,，單單聯(lián)邦賦稅就要多交 3,000 美元左右,。為了彌補(bǔ)這部分多交的稅，麥凱恩打算向每人提供 2,500 美元,、每個(gè)家庭 5,000 美元的聯(lián)邦賦稅減免，意味每個(gè)家庭可以少交 5,000 美元的稅,，這可不是個(gè)小數(shù)目,。

????令人關(guān)注的是，雇主用給雇員的 9,000 美元購買的醫(yī)療保險(xiǎn),，不會再超過工人自己花錢購買的福利,。因此，企業(yè)購買醫(yī)療福利的理由便不復(fù)存在了,。雇主把球踢給雇員,，還有另一個(gè)強(qiáng)烈的理由：由于工資以每年 3% 左右的速率增長，他們的醫(yī)療保健成本則會以 3 倍于這個(gè)速度增加,?！拔夜烙?jì)大多數(shù)公司會在今后 3 至 4 年里停止購買醫(yī)療保險(xiǎn)?！睘槠髽I(yè)福利經(jīng)理提供咨詢的羅伯特?拉澤夫斯基（Robert Laszewski）說,。于是，現(xiàn)在向你提供 9,000 美元福利的雇主，以后每年會直接把這額外的 9,000 美元打到你的工資單里,。（為什么,？因?yàn)樵诟偁幖ち业膭趧邮袌隼铮緦⒉坏貌话堰@筆現(xiàn)金付給雇員,，否則后者就有可能離開公司,。）這樣一來，你就會在稅后拿到 6,000 美元,，外加 5,000 美元的家庭補(bǔ)助,，用以購買醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是雇員可以專門用于醫(yī)療保健的新增加的 1.1 萬元現(xiàn)款,。

????那么,，他們會買什么樣的保險(xiǎn)呢？享受企業(yè)福利計(jì)劃的雇員（及其家人）─大約有 1.5 億人─很可能紛紛購買高自負(fù)額,、低保費(fèi)的保險(xiǎn)計(jì)劃,，并且把節(jié)省下來的錢用來支付需要付現(xiàn)錢的日常醫(yī)療開支。他們會把這些高自負(fù)額的保單與醫(yī)療儲蓄賬戶（Health Savings Accounts）掛鉤,，這種儲蓄允許家庭每年最多存入 5,800 美元（稅前）用于醫(yī)療開支,。這些計(jì)劃的成本約為 1 萬美元左右。從通常為 1.2 萬美元的企業(yè)福利計(jì)劃中拿出這筆存款,，并不算多,，但這只是個(gè)開始。鑒于已有 400 多萬美國人擁有了醫(yī)療儲蓄賬戶,，麥凱恩的方案將使可轉(zhuǎn)移的高自負(fù)額計(jì)劃成為新一代醫(yī)療保健消費(fèi)者的首選,。

????除了取消由雇主承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的慣例外，麥凱恩的方案還具有另一個(gè)不錯(cuò)的特點(diǎn)：允許消費(fèi)者根據(jù)自己的年齡來選擇合適的保險(xiǎn)計(jì)劃,。比如,，你如果年輕、健康,，你很可能想買最便宜的保險(xiǎn),。如果你已經(jīng) 45 歲，有 4 個(gè)靠你養(yǎng)活的家人,，你也許會要保費(fèi)高一些,、賠付額也高的計(jì)劃。包括紐約,、加利福尼亞和得克薩斯在內(nèi)的 9 個(gè)州已經(jīng)規(guī)定的受保范圍多達(dá) 50 項(xiàng)─從體外授精,、精神疾病到處方藥品。這些要求增加了保險(xiǎn)成本,，成為年輕人放棄保險(xiǎn)的一個(gè)主要原因,。根據(jù)麥凱恩的方案,，任何一個(gè)州的保險(xiǎn)公司都有權(quán)提供各種各樣不同的自負(fù)額、共同負(fù)擔(dān)額和賠償額的計(jì)劃,。美國聯(lián)合保?。║nitedHealthcare）和藍(lán)十字 / 藍(lán)盾（Blue Cross/Blue Shield）保險(xiǎn)計(jì)劃已經(jīng)在向包括中年和退休人員在內(nèi)的各種人群提供量身定制的保險(xiǎn)組合。

????麥凱恩方案中存在的問題─而且是個(gè)巨大的問題─是,，他朝完全放任自流的方向走得太遠(yuǎn)了,，有可能把窮人和病人甩到一旁。請聽其中的道理：也許他最激進(jìn)的建議是,，允許同一種保險(xiǎn)產(chǎn)品在其他州銷售,。這似乎有道理，而且也許確實(shí)有道理：只要看一下跨州銀行業(yè)務(wù)對金融服務(wù)產(chǎn)品定價(jià)和選擇產(chǎn)生的影響就行了,?？墒窃卺t(yī)療保健方面，這樣會帶來巨大的波動,，連最積極的自由市場派都會害怕,。許多州都有某種形式的、保險(xiǎn)專家所說的“整體費(fèi)率”（community rating）,。純整體費(fèi)率是指,，保險(xiǎn)公司必須向所有的顧客收取相同的保費(fèi)，無論他們是 25 歲還是 55 歲,、患有癌癥還是典型的健康人,。麥凱恩拿整體費(fèi)率開刀，自有其充分的理由,，因?yàn)樗仁鼓贻p和健康人群交付比他們實(shí)際開支高出許多的保費(fèi),，以此來補(bǔ)貼老年人和病人。這種做法和強(qiáng)制性福利一樣,，已經(jīng)導(dǎo)致數(shù)以百萬計(jì) 20 多歲的美國人放棄了醫(yī)療保險(xiǎn),。

????但是，根據(jù)麥凱恩的方案,，不設(shè)限制的州─如賓夕法尼亞─可能會向 25 歲的人銷售每年約 1,200 美元的保單，只有紐約州保費(fèi)的三分之一,。于是,，紐約州的年輕人就會放棄他們的保險(xiǎn)計(jì)劃，轉(zhuǎn)向賓州的保險(xiǎn)公司,，從而迫使紐約州的保險(xiǎn)公司提高 50 多歲或年過 60 歲的人的保費(fèi),，因?yàn)檫@些人需要賠付額高的整體費(fèi)率計(jì)劃，以覆蓋盡可能多的保險(xiǎn)項(xiàng)目─但是,，他們不再受益于年輕人交付的超額保費(fèi),。更糟糕的是,，患有癌癥、糖尿病或其他投保前已有疾病的人還會發(fā)現(xiàn),，他們的保險(xiǎn)費(fèi)將成倍地增加,。

????好在麥凱恩也提出了針對相對年輕、買不起保險(xiǎn)的低收入美國人的方案,?！拔覀儠鶕?jù)收入狀況來提高退稅額度，使貧困家庭能夠購買保險(xiǎn),?！丙渼P恩的政策部主任道格拉斯?霍爾茨－埃金（Douglas Holtz-Eakin）說。不過,，麥凱恩非常欠缺一份針對 50 多歲,、沒有公司保險(xiǎn)的人和投保前已患有疾病的美國人的方案，如果允許跨州銷售保單,，這些人會被無情地拒之門外,。“為了使其方案得以實(shí)施,，麥凱恩必須告訴我們,，他將如何安排老年人和病人?！甭槭±砉W(xué)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬恩?格魯伯（Jon Gruber）說,。“如果和整體費(fèi)率的情況一樣,，麥凱恩不想利用健康人群來為投保前已患有疾病的人埋單,，他就得向納稅人征稅。這意味他的方案將需要巨額補(bǔ)貼,，而他對此只字未提,。”

????現(xiàn)在看看民主黨人這邊,。他們的方案是由雇主選擇“掏錢還是參與”,。大公司可以選擇為工人提供醫(yī)療福利，也可以選擇放棄,。它們?nèi)绻x擇后者,，就得繳付強(qiáng)制性工資稅，以支持一種由政府管理的新制度,。這一制度將由兩部分組成：一個(gè)類似醫(yī)療保健制度的公共項(xiàng)目和一份類似于目前美國政府雇員享受的優(yōu)厚福利待遇的個(gè)人選擇菜單,。自由職業(yè)者或沒有保險(xiǎn)的人可以直接選擇其中一項(xiàng)。低收入美國人則可得到聯(lián)邦補(bǔ)助來購買保單,。

????這個(gè)制度實(shí)施起來,，很快會使享受由政府埋單的醫(yī)療保險(xiǎn)的美國人數(shù)量大增,。別忘了，醫(yī)療保健成本的增加比工資增長的速度要快得多,，因此公司都會十分積極地向政府納稅,，以卸掉賬面上迅速增大的負(fù)擔(dān)。同樣有可能的是,，這個(gè)政府方案提供的待遇勝過許多─也許是大多數(shù)─公司的待遇,。說白了，民主黨人就是要求按照聯(lián)邦政府雇員的醫(yī)保待遇來制定優(yōu)厚的福利標(biāo)準(zhǔn),。這些醫(yī)保方案的自負(fù)額僅為 300 美元,，投保項(xiàng)目包括處方藥、精神疾病和“脊椎推拿”（即脊椎按摩服務(wù)）,，以及一系列其他內(nèi)容,。這樣一來，這個(gè)聯(lián)邦計(jì)劃由于可能增加大量由各種醫(yī)療?？频挠握f者推薦的新保險(xiǎn)項(xiàng)目,，很快就會導(dǎo)致許多公司放棄雇主投保計(jì)劃。

????標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是一個(gè)壞點(diǎn)子（因?yàn)樗鼤蠓黾蛹{稅人的負(fù)擔(dān)）,，而且使美國人幾乎無法買到根據(jù)自己的需求而設(shè)計(jì)的保險(xiǎn),。假如你是 25 歲人群中的一員，你很可能不想花錢去買包括早老性癡呆等老年疾病的全面保險(xiǎn)計(jì)劃,，而去買低保費(fèi),、高自負(fù)額的計(jì)劃，從中省下一部分錢,?？墒牵裰鼽h人的方案要求所有品種的保險(xiǎn)產(chǎn)品都“在精算方面相當(dāng)于”（希拉里的措辭）聯(lián)邦雇員的方案─也就是說,，等同于優(yōu)厚的最低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,。“有了這項(xiàng)規(guī)定,，你就會放棄高自負(fù)額的計(jì)劃,。”格魯伯說,?！暗牵藗兒茈y設(shè)計(jì)出符合這一要求的產(chǎn)品,。”

????民主黨人的方案還有一些別的缺陷,。首先,，民主黨人想對從利潤到營銷成本的所有方面全都實(shí)行限制,，以加大對保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管力度。如果保險(xiǎn)公司的盈利能力要由聯(lián)邦監(jiān)管部門來決定,，它們的定價(jià)也將會受其制約,，這樣一來，它們與公用事業(yè)就沒有什么區(qū)別了,。諸位是愿意讓醫(yī)療價(jià)格由法令來制定,，還是由全國性的市場競爭來決定呢？

????其次,，民主黨人的方案使美國醫(yī)療保健制度中的根本問題愈發(fā)嚴(yán)重,，即：誰也沒有積極性去關(guān)心價(jià)格問題。（給你的腳踝做一次核磁共振掃描,，醫(yī)院要收多少錢,？誰會去管這事兒？只要交上 50 美元的共同負(fù)擔(dān)部分就行了,，你才不會在乎實(shí)際收多少呢?。┤绻⒁粋€(gè)龐大的超級醫(yī)療新體系，轉(zhuǎn)移到第三方供應(yīng)者─主要是聯(lián)邦政府─身上的開支會多出許多,，使消費(fèi)者更加沒有興趣去操心做一次核磁共振掃描─或是其他醫(yī)療服務(wù)─的價(jià)格問題,，不管是可做可不做的痦子摘除手術(shù)，還是救命的心臟搭橋手術(shù),?！跋＠?克林頓和奧巴馬的方案會大大增加醫(yī)療保健的總體開支，但這筆額外開支卻被掩蓋了起來,，因?yàn)樗鼘⑥D(zhuǎn)嫁到納稅人身上,。”勒文集團(tuán)（Lewin Group）的約翰?謝爾斯（John Sheils）說,。該集團(tuán)是一家為醫(yī)療保健計(jì)劃制定統(tǒng)計(jì)模型的調(diào)研公司,。

????民主黨人的方案盡管有這么多弊端，但若從政治角度打分,，它很可能勝過麥凱恩的方案,。他們的方案中沒有任何像是要降低福利水平的地方，而光憑慷慨許愿,，很容易籠絡(luò)人心,。

????但是，從經(jīng)濟(jì)角度考慮,，麥凱恩的方案高出一籌,。它雖然也存在各種問題，但至少是讓消費(fèi)者來做主,。這會造成迫使我們對心臟手術(shù)價(jià)格進(jìn)行討價(jià)還價(jià)的情景嗎,？不會的,。它會形成這樣的結(jié)果：人們真正把醫(yī)療保健視為稀缺資源，而不是一種不花錢的權(quán)利,；全國性的競爭會使手術(shù)后護(hù)理的價(jià)格降低,，消費(fèi)者也會把注意力和預(yù)算集中到真正與他們的健康密切相關(guān)的開支上。這是重要的第一步,。除非病人得到應(yīng)有的治療,，否則，醫(yī)療保健的價(jià)格將永遠(yuǎn)無法控制,；這同樣也是消費(fèi)者的權(quán)利,。

????譯者：王恩冕