鐵嶺縣醫(yī)療保障局民生痛點(diǎn)難點(diǎn)問題集中整治方案

鐵縣醫(yī)保發(fā)〔2024〕6號

縣醫(yī)保中心、局機(jī)關(guān)各辦：

　　為貫徹落實(shí)市醫(yī)療保障局《鐵嶺市醫(yī)療保障局民生痛點(diǎn)難點(diǎn)問題集中整治方案》和縣紀(jì)委監(jiān)委《關(guān)于開展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治的任務(wù)分工方案》要求，解決民生痛點(diǎn)難點(diǎn)問題，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，守護(hù)百姓“救命錢”。縣醫(yī)療保障局決定在全縣開展民生痛點(diǎn)難點(diǎn)問題集中整治工作，現(xiàn)制定本方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展集中整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機(jī)制，通過“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案。警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。

　　二、整治重點(diǎn)

　　（一）聚焦利用“假病人”“假病歷”“假票據(jù)”，內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙取醫(yī)保資金等違法犯罪行為，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域行業(yè)秩序。

　　（二）聚焦糾治一體，針對以前年度省級飛行檢查，市級抽查復(fù)查、縣級檢查發(fā)現(xiàn)的問題，組織全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改和醫(yī)保管理能力提升。

　　三、時間安排和工作措施

　　集中整治從2024年4月開始，至10月底結(jié)束，此后轉(zhuǎn)入常態(tài)化監(jiān)管。

　　（一）動員部署與自查自糾階段（2024年4-5月）

　　動員縣醫(yī)療保障局、縣醫(yī)保中心和全縣276家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及零售藥店，明確整治目標(biāo)、任務(wù)和要求，確保各級人員認(rèn)識到位。印發(fā)自查自糾清單，部署經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對照整治重點(diǎn)內(nèi)容，全面梳理排查存在的問題，制定整改措施，全面開展自查自糾。

　　（二）集中整治和專項(xiàng)檢查階段（2024年6-9月）

　　1.深入開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。組織開展全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查，聚焦整治重點(diǎn)，針對不同類型監(jiān)管對象特點(diǎn)和易發(fā)頻發(fā)問題開展重點(diǎn)檢查。檢查發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)仍然存在既往省級飛行檢查、市級抽查復(fù)查、審計處理過的違法違規(guī)行為且在自查過程中未糾正的，要從嚴(yán)從重處理。對涉嫌欺詐騙保等違紀(jì)違法的案件，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和公安機(jī)關(guān)。

　　2．加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。依托省級飛行檢查、交叉檢查對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收支運(yùn)行情況、定點(diǎn)動態(tài)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算費(fèi)用支付、兩定績效考核和稽核檢查等環(huán)節(jié)開展全面檢查。總結(jié)省飛行檢查、交叉檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，推進(jìn)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查自糾，深挖徹查涉及內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)問題。

　　3．開展專項(xiàng)整治行動。聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、財政、檢察等有關(guān)部門，開展專項(xiàng)整治，建立健全溝通會商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐中疑難問題，嚴(yán)厲懲戒利用"假病人""假病情""假票據(jù)"騙取醫(yī)保基金等違法犯罪行為。

　　（三）全面總結(jié)和建立長效機(jī)制階段(2024年10月）

　　對整治工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，梳理匯總整治成果和問題不足，形成書面報告。針對整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題和不足要認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措施，建立完善長效管理機(jī)制，確保整治工作取得實(shí)效并持續(xù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理和使用醫(yī)保基金行為；提升醫(yī)保內(nèi)控稽核能力，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制內(nèi)部控制管理制度。

　　四、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　成立縣醫(yī)保局集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，其他班子成員及醫(yī)保中心主任任副組長，成員包括縣醫(yī)保中心副主任、局機(jī)關(guān)各辦負(fù)責(zé)人，強(qiáng)化對集中整治工作的領(lǐng)導(dǎo)，確保整治工作縱深推進(jìn)，取得實(shí)效。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在局基金監(jiān)管辦，成員由局機(jī)關(guān)黨辦、行政執(zhí)法隊、先醫(yī)保中心定點(diǎn)事務(wù)服務(wù)辦負(fù)責(zé)同志組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌調(diào)度、協(xié)調(diào)集中整治工作。要嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，忠實(shí)履職盡責(zé)。

　　（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)

　　結(jié)合"基金監(jiān)管同參與守好群眾'救命錢'"主題集中宣傳月系列活動，持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定、舉報欺詐騙保獎勵機(jī)制等醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳，提高廣大參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對整治工作的認(rèn)識度和知曉率，營造全社會共同參與、共同關(guān)注醫(yī)保基金使用監(jiān)管的良好氛圍，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

　　（三）做好重大事項(xiàng)上報和應(yīng)急處置工作

　　對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報市醫(yī)保局。要加強(qiáng)輿情監(jiān)測預(yù)警，完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。要建立內(nèi)部通報機(jī)制，加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報力度，及時制止因過度診療行為，增加群眾負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化警示教育和震懾作用。

　　本方案自印發(fā)之日起實(shí)施。

　　鐵嶺縣醫(yī)療保障局

　　2024年5月9日

　　（此件公開發(fā)布）