????分析：改革旨在減少開支,，但新醫(yī)保計(jì)劃可能南轅北轍

????作者：Shawn Tully

????由奧巴馬領(lǐng)導(dǎo)的全國(guó)性醫(yī)療改革千呼萬喚始出來,，美國(guó)民眾終于可以一探究竟,。上周民主黨提交兩個(gè)初步提案，提交給參議院的提案長(zhǎng)達(dá)700多頁(yè),，提交給眾議院的則是一份大綱,，基本內(nèi)容都是改革的各項(xiàng)計(jì)劃,。

????奧巴馬的醫(yī)療改革始終伴隨著一個(gè)問題，就是此次改革究竟是會(huì)減緩醫(yī)療開支災(zāi)難性的暴漲抑或只是一邊多花錢,，一邊隱藏新體制中的現(xiàn)實(shí)開支,。分析此次提案，我們無法避免地得出這樣的結(jié)論：奧巴馬承諾降低美國(guó)民眾的醫(yī)療支出,，他的做法是對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼,。民眾的支出看上去是減少了，但這樣高昂的補(bǔ)貼只能夠用大幅度的增稅來彌補(bǔ),。增稅主要對(duì)象是中產(chǎn)階級(jí),，而他們恰恰是總統(tǒng)競(jìng)選時(shí)承諾的這次醫(yī)改當(dāng)中最主要的受益者。

????醫(yī)改計(jì)劃包含四項(xiàng)建議,，會(huì)極大地削弱此前在過度監(jiān)管中已經(jīng)不堪掣肘的市場(chǎng),，使其更不能控制醫(yī)療開支的增長(zhǎng)。

????首先：奧巴馬政府將在全美范圍內(nèi)強(qiáng)制推行豐富而統(tǒng)一的醫(yī)療福利套餐,，免稅空間很小,。這些醫(yī)保政策涵蓋的內(nèi)容無所不有，從試管嬰兒到心理健康,，而這些醫(yī)療項(xiàng)目往往比人們自費(fèi)項(xiàng)目要貴得多,。

????第二：改革計(jì)劃也將強(qiáng)制推行統(tǒng)一的聯(lián)邦社區(qū)費(fèi)率，所有消費(fèi)者不論其健康狀況如何,，都要繳納相同的保險(xiǎn)費(fèi),。社區(qū)費(fèi)率迫使年輕人支付超過自身開支的一大筆費(fèi)用來補(bǔ)貼老年人的醫(yī)療費(fèi)用。這也是如今美國(guó)有4600萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的重要原因,。

????第三：奧巴馬政府將禁止消費(fèi)者越過州界購(gòu)買私人保險(xiǎn),，此舉非但不能讓美國(guó)民眾自由選擇最佳的保險(xiǎn)產(chǎn)品，還會(huì)繼續(xù)保留目前支離破碎的市場(chǎng)中差異巨大的保險(xiǎn)價(jià)格,。

????第四：交給參眾兩院的提案中都提到“公共保險(xiǎn)”,，或者說一個(gè)可以與私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的“舊醫(yī)保式”改革計(jì)劃。新醫(yī)保的前三個(gè)建議足以使私人保險(xiǎn)變得異常昂貴,。新的公共保險(xiǎn)還擁有補(bǔ)貼的支持,，這足以擠垮私人保險(xiǎn)公司。

????在我們探討細(xì)節(jié)之前,，讓大家了解奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃并沒有包含在2010年的預(yù)算中是非常重要的,。這屆政府承諾醫(yī)療改革不會(huì)擴(kuò)大赤字，這是因?yàn)檎拈_支將完全由增稅彌補(bǔ),。但就算赤字沒有變動(dòng),，政府開支和稅收的數(shù)字也不可能穩(wěn)坐泰山。大多數(shù)預(yù)計(jì)認(rèn)為,，奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃在2019年之前每一年的花費(fèi)都會(huì)超過2000億美元,。到那時(shí)候政府開支占GDP的比重將高達(dá)26%,，同奧巴馬就職時(shí)相比，要高出5個(gè)百分點(diǎn),。

????現(xiàn)在讓我們從四個(gè)方面考察新醫(yī)療改革計(jì)劃,，看看它為什么會(huì)增加開支。

????1,、兩項(xiàng)提案要求各個(gè)州建立“保險(xiǎn)交易所”,，以提供各類保險(xiǎn)計(jì)劃。問題在于,，像紐約,、懷俄明和夏威夷這樣的州來說，所實(shí)行的醫(yī)保計(jì)劃比現(xiàn)行法律規(guī)定的更嚴(yán)格,、更昂貴,，而聯(lián)邦政府還會(huì)對(duì)這些計(jì)劃規(guī)定最低受益標(biāo)準(zhǔn)。

????一個(gè)典型例子就是法案中的第一項(xiàng)要求,，最低受益水平?，F(xiàn)在許多州醫(yī)保覆蓋率高，花費(fèi)也多,，而其他一些州對(duì)醫(yī)保的要求卻比較松,。例如科羅拉多州要求醫(yī)保要包含植發(fā)、康復(fù)治療和助聽器,，而伊利諾伊州的醫(yī)保根本不包括這些項(xiàng)目,。參議院的法案初步給出的要求就包括了心理健康、處方藥補(bǔ)貼和藥物濫用的治療,，而每個(gè)州都必須接受這樣一個(gè)最低醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn),。

????一個(gè)特別專家小組會(huì)參與新醫(yī)保的政策制定，相信他們一定會(huì)弄出許多價(jià)格昂貴的附加條款,。由此,，消費(fèi)者將更難購(gòu)買到像阿拉巴馬州或印第安納等州所提供的價(jià)格低廉但能提供基本保障的大病保險(xiǎn)。

????2,、社區(qū)費(fèi)率要求保險(xiǎn)公司對(duì)所有的病人收取相同的保費(fèi),，不考慮年齡、肥胖或生活習(xí)慣等因素,。紐約、新澤西和其他幾個(gè)州的社區(qū)費(fèi)率體系比較嚴(yán)格,。而在大多數(shù)州,，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)消費(fèi)者的實(shí)際醫(yī)療支出收取保費(fèi)。例如62歲的吸煙者應(yīng)支付10000美元,，而一個(gè)20歲的馬拉松運(yùn)動(dòng)員則只需支付800美元,。

????參議院的提案對(duì)全國(guó)的保費(fèi)有嚴(yán)格的規(guī)定,，縮小了保費(fèi)差額：對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，從醫(yī)療費(fèi)用最高的病人那里收取的保費(fèi)不得超過費(fèi)用最低病人的兩倍,。在這種情況下,，上文提到的62歲的被保險(xiǎn)人可以只付5000美元，而20歲的被保險(xiǎn)人則要支付2500美元,。老人得到大額補(bǔ)貼的同時(shí),，年輕人支付的保費(fèi)要多得多。

????3,、州一級(jí)的“保險(xiǎn)交易所”存在于50個(gè)獨(dú)立的市場(chǎng)中,。即便在社區(qū)費(fèi)率和福利套餐方面取得和諧，州之間保險(xiǎn)價(jià)格的差異依然懸殊,。

????允許美國(guó)民眾自由選擇價(jià)格最優(yōu)的保險(xiǎn)而不受地區(qū)的限制,，可以鼓勵(lì)全國(guó)范圍內(nèi)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)從而降低保險(xiǎn)價(jià)格。然而奧巴馬的醫(yī)療計(jì)劃卻不允許市場(chǎng)發(fā)揮其真正的作用,。很顯然奧巴馬的計(jì)劃會(huì)使各州之間保險(xiǎn)價(jià)格的差異長(zhǎng)期存在,。奧巴馬提出醫(yī)療保險(xiǎn)方案沒能夠消除地區(qū)之間醫(yī)療費(fèi)用的巨大差異，事實(shí)上效果適得其反,。

????4,、在參眾兩院的提案中都包含了一項(xiàng)所謂的公共保險(xiǎn)，奧巴馬也深表贊同,。在公共保險(xiǎn)的框架下,，保險(xiǎn)交易所將會(huì)提供一個(gè)類似于舊醫(yī)保的保險(xiǎn)計(jì)劃，覆蓋全美超過一億的工薪階層,。目前大多數(shù)人的醫(yī)保費(fèi)用由雇主支付,。而民主黨提出的新醫(yī)保中有一個(gè)條款可以讓企業(yè)躲避醫(yī)保費(fèi)用，事實(shí)上只需通過繳納工資稅就能代替醫(yī)保費(fèi)用,。

????因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用迅速增加,，許多公司放棄了醫(yī)保計(jì)劃。美國(guó)國(guó)家政策分析中心的約翰?古德曼（John Goodman）倡導(dǎo)醫(yī)保的自由市場(chǎng)化,，他認(rèn)為：“企業(yè)會(huì)放棄支付醫(yī)保費(fèi)用,，因?yàn)閱T工可以在保險(xiǎn)交易所獲得國(guó)家補(bǔ)貼的保險(xiǎn)?！?/p>

????問題在于公共保險(xiǎn)會(huì)與私人保險(xiǎn)直接競(jìng)爭(zhēng),。根據(jù)參議院的提案，年薪達(dá)到11萬美元的美國(guó)人都能算保險(xiǎn)的補(bǔ)助對(duì)象,。這個(gè)“舊醫(yī)保式”的公共保險(xiǎn)會(huì)擠垮私營(yíng)保險(xiǎn)公司,，因?yàn)檎谋ｋU(xiǎn)具有一系列優(yōu)勢(shì)。新計(jì)劃幾乎把保險(xiǎn)公司當(dāng)公用事業(yè)企業(yè)來看待,，設(shè)置了諸多限制,，規(guī)定了最高利潤(rùn)額,，并要求那些擁有年輕健康客戶的保險(xiǎn)公司將保費(fèi)轉(zhuǎn)移給那些服務(wù)年老體弱人群的保險(xiǎn)公司。同時(shí)政府強(qiáng)制規(guī)定的社區(qū)費(fèi)率和高價(jià)福利套餐也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的成本,。

????政府購(gòu)買保險(xiǎn)可享受優(yōu)惠并不代表開支會(huì)減少,。事實(shí)正好相反。公共保險(xiǎn)計(jì)劃享有大量的補(bǔ)貼,，因此美國(guó)民眾會(huì)更傾向于過度消費(fèi),，選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)，這種現(xiàn)象在原有的醫(yī)保體系中已經(jīng)出現(xiàn),。而新醫(yī)保會(huì)讓病人的數(shù)量幾乎擴(kuò)大到從前的三倍,。

????對(duì)膝蓋手術(shù)和心理咨詢的需求會(huì)激增。美國(guó)政府當(dāng)然會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置上限,，因此美國(guó)民眾將第一次面對(duì)醫(yī)療配額,。醫(yī)院和醫(yī)生沒有能力滿足民眾為了撿便宜而過度膨脹的醫(yī)療需求。

????需求會(huì)涌現(xiàn),，開支會(huì)增加,，稅收也會(huì)跟著上去。而這一點(diǎn),，奧巴馬并沒有告訴你,。