????要炸掉一個海上油井并不容易，需要一連串的過失——有大有小,，有人為的和機械的,，也有個人的和組織的——不可思議地匯集在一起。工業(yè)事故調查領域有一個經典比喻——瑞士奶酪,。一個錯誤就是一片奶酪上的一個洞,，只有當錯誤疊加，并且排列得恰到好處,，才會導致災難性后果,。

????專家將花多年的時間討論確切的原因。馬孔多爆炸已經成為美國歷史上被研究最多的工業(yè)事故之一,，政府機構,、美國工程科學院,、三家相關公司和一個總統(tǒng)特別委員會已經至少做了9次調查?？偨y(tǒng)委員會在今年1月11日發(fā)布了一份長達380頁的報告,。正考慮犯罪起訴的司法部已經對BP公司、鉆井運營商越洋（Transocean）等公司提出了民事訴訟,。原告律師代表所有各方,，從深水地平線號死者家屬到佛羅里達一半空置的汽車旅館，提交了350份訴狀,。罰款和索賠金額將以10億美元計,。

????但是，比找出責任人更加重要的,，是了解災難發(fā)生的原因,，并確保今后不再發(fā)生?！敦敻弧氛{查顯示,，這一災難是長期形成的，領導人的精力消耗在多年的并購增長和一次次成功的削減成本上,，再加上公司崇尚冒險文化,，最終導致了這一后果。

????在深水地平線號出事前十年,，BP已經發(fā)生過一系列嚴重事故,。每次出事，公司的首席執(zhí)行官都發(fā)誓,，要避免未來再次發(fā)生災難,。2000年，在一連串火災和設備故障之后,，首席執(zhí)行官約翰·布朗（John Browne）宣布計劃“更新我們的安全承諾”。2005年,，BP的得克薩斯城煉油廠發(fā)生猛烈爆炸,，導致15人死亡，布朗又發(fā)誓,，要對事故查個“水落石出”,，糾正一切安全問題。2007年,，唐熙華（Tony Hayward）接過布朗留下的爛攤子,，承諾要“像激光一樣”聚焦安全事務，結果在他的監(jiān)管下,，發(fā)生了史上最嚴重的石油外溢事件,。

????唐熙華本是地質學家,，迅速升到高管位置，曾被人稱為“不粘鍋托尼”（Teflon Tony）,?！敦敻弧返恼{查揭示了唐熙華如何悲劇般地未達成安全目標。BP盡管努力改變,，但并未糾正其安全措施中的潛在缺陷,，這些缺陷導致了從前的那些災難性事故，包括得克薩斯城煉油廠爆炸,。也許最重要的原因是：強調個人安全（比如減少打滑和跌倒）,，而不是強調流程安全（避免致命爆炸）。初聽起來,，這似乎是字面上的差別,，但它造成了深刻的后果。

????試想,，BP嚴格禁止員工使用沒有蓋子的咖啡杯,，卻沒有執(zhí)行“負壓力測試”的標準程序，這可是避免油井爆炸的至關重要的最后一步,。如果正確執(zhí)行,，這一測試有可能拯救深水地平線號。

????《財富》從一份之前從未報告過,、日期標為2008年12月的戰(zhàn)略文件中得知,，BP公司的高管的確警告過，墨西哥灣的工藝安全存在嚴重“缺陷”,。文件稱,，“工程師和一線操作人員顯然沒有完全理解工藝安全方面的重大危險和風險。意識淡薄將導致錯過事先采取行動和事后采取對策的時機,，兩者都會增加和促成與工藝安全相關的事故的可能性與嚴重性,。”這份文件要求加強“重大危險意識”,。

????但公司沒有做到,。麻省理工學院工業(yè)安全專家南茜·勒弗森（Nancy Leveson）說：“他們的安全措施沒做對?！痹诠緹捰蛷S爆炸后,，勒弗森曾在一個調查BP公司安全做法的專家小組任職。后來,，她給BP高管上過安全課,，還曾為調查深水地平線號災難的總統(tǒng)專家組提供咨詢。她說：“他們制定了許多標準，其中很多不好,，很多不起作用,。”她透露,，BP的安全措施讓她感到非常棘手,，她在2010年對同事說：“他們遲早要出事?！?/p>

深水地平線號的歷史

????站在深水地平線號的鋼甲板上,，你容易忘記它是一條船，即便是海上出現暴風驟雨,，它的電腦定位系統(tǒng)也能讓它幾乎紋絲不動,。深水地平線號有多種功能：它當然是一個鉆井，還是直升機場,，一座漂浮的旅館,。但歸根到底，它是一艘很大的船,。

????它誕生在地球的另一端——韓國現代公司（Hyundai）的一家造船廠,，沉沒時9歲。誕生之初,，它是世界上最先進的船,，讓它的最初擁有者R&B Falcon公司破費了3.65億美元，有四根大方柱,，立在水下的一對躉船之上,。水下的船體承載著2.8萬噸重的鉆井設備。把這個鋼鐵龐然大物立在鉆井的方塔上——由意大利的Fagioli公司建成——創(chuàng)下了起重紀錄,。

????與同類船只相比,，深水地平線號是一座移動的宮殿。它可以住160人,，有電影室,、健身房、桑拿房,、吸煙室,，甚至還提供仆人服務。宿舍里都鋪有地毯,，安裝了互聯網接口和衛(wèi)星電視。食堂24小時營業(yè),，遇到周日超級碗比賽,，這里會是聚在一起看球的好地方，有廚師給人們端上墨西哥玉米片和辣雞翅。

????深水地平線號的首航從韓國出發(fā),，以三到四節(jié)的速度——相當于慢走——向西南航行,，至南非的開普敦港靠岸，更換船員,。然后,，向西方行進，橫穿大西洋,，最終于2001年7月抵達位于墨西哥灣的得克薩斯州弗里波特港,。隨后，它離開港口,，再也未曾返回,，也沒有離開過墨西哥灣。當時,，R&B Falcon不復存在,，被深水先驅越洋公司所吞并。該公司的名義總部在瑞士,。它成了深水地平線號的新主人,。那家簽約使用深水地平線號的Vastar Resources公司（總部位于休斯頓的勘探公司）有什么背景？它早被BP收購了,。